Askep DM

A. Konsep Dasar Medis
Untuk memperjelas gambaran tentang diabetes melitus, penulis akan mengemukakan konsep dasar medis dan konsep dasar asuhan keperawatan.
1. Definisi
a. Diabetes melitus adalah penyakit karena kekurangan hormon insulin sehingga glukosa tidak dapat diolah oleh badan dan kadar glukosa dalam darah meningkat, lalu dikeluarkan dalam kemih yang menjadi terasa manis. (Kamus Kedokteran Dr. Med Achmadi Rawali, K. St. Pamoentjak tahun 2003, hal. 92).
b. Diabetes melitus merupakan sekelompok kelainan hitrogen yang ditandai oleh kelainan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (Smeltzer, S. C. & Bare, B, 2000).
c. Diabetes melitus adalah keadaan hiperglikemia kronik disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal (Arif Mansjoer, dkk, 2001).
2. Anatomi Fisiologi
a. Anatomi
(gambar)
Organ tubuh yang mengekskresi insulin adalah kelenjar pancreas melalui pulau langerhans yang berada dalam kelenjar pancreas. Secara anatomis letak dari pada kelenjar pancreas pada belakang gaster di depan vertebralis lumbalis I&II. Di dalam kelenjar pancreas terdapat sel-sel beta yang menghasilkan insulin. Tiap pancreas mengandung kurang lebih 100.000 pulau langerhans dan tiap pulau berisi 100 sel beta. Di samping sel beta ada juga sel alfa yang memproduksi glukogen yang bekerja sebaliknya dari insulin yaitu meningkatkan kadar gula darah. Juga ada sel delta yang mengeluarkan semua somastostatin.

b. Fisiologi
Fungsi utama dari insulin adalah megnendalikan kadar glukosa yang berada dalam darah. Bila digunakan sebagai pengobatan, memperbaiki kemampuan sel tubuh untuk mengobservasi dn menggunakan glukosa serta lemak. Asupan glukosa yang terdapat dalam darah dihasilkan dari pemecahan karbohidrat dalam berbagai bentuk termasuk monosakarida dikonsumsi di dalam tubuh dipecahkan menjadi monosakarida dan diserap di dalam tubuh melalui duodenum dan jejunum proksimal. (Price&Wilson, 1994).
Sesudah diabsorbsi kadar glukosa dalam darah akan meningkat untuk sementara waktu dan akhirnya kembali lagi ke kadar semula yang merupakan hasil kerja dari insulin. Apa bila seseorang memakan makanan, sekresi insulin akan meningkat dan menggerakkan glukosa ke dalam sel-sel otot, hati serta lemak. Peningkatan glukosa dalam darah seiring dengan peningkatan glukosa dalam darah diperoleh dari makanan. (Smeltzer&Bare, 1997).
3. Etiologi
Insulin dependen diabetes melitus (IDDM) atau diabetes melitus tergantung insulin (DMTI) disebabkan oleh destruksi sel beta pulau langerhans akibat proses autoimun. Sedangkan noninsulin dependen diabetes melitus tidak tergantung insulin (DMTTI) disebabkan kegagalan relatif sel beta dan resistensi insulin. Resistensi insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengembalian glukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat produksi glukosa oleh hati. Sel beta tidak mampu mengimbangi resistensi insulin sepenuhnya, artinya terjadi defisiensi relatif insulin. Ketidakmampuan ini terlihat dari berkurangnya sekresi insulin pada rangsangan glukosa, maupun pada rangsangan glukosa bersama bahan merangsang sekresi insulin lain, berarti sel beta pancreas mengalami desensitasi terhadap glukosa. (Kapita Selekta Kedokteran, edisi 3 jilid 1 hal 580).
4. Patofisiologi
Dalam keadaan normal tubuh mempertahankan kadar glukosa darah antara 60-120 mg% agar memberi sumber energi bagi metabolisme sel. Glukosa darah meningkat disebabkan oleh berbagai sumber seperti pemasukan makanan, pemecahan glikogen, glukonegenesis memacu terjadinya respon insulin. Orang yang sehat dapat memproduksi insulin sesuai kadar glukosa untuk memungkinkan terjadinya penggunaan glukosa sehingga pada akhirnya kadar glukosa kembali normal.
DM tipe 1 atau diabetes juvenile. Pada tipe ini insulin endogen kurang jumlahnya kerena tidak berfungsi Sel beta, sehingga terjadi peningkatan glukosa untuk memenuhi tuntutan metabolisme glukosa dibutuhkan insulin dari luar. Agar dapat hidup normal pasien diabetes tipe 1 secara total tergantung pada insulin dari luar.
DM tipe II timbul pada orang dewasa umumnya mulai pada usia 40 tahun, jumlah insulin yang diproduksi di dalam tubuh bisa normal atau melebihi normal, penderita tipe ini membutuhkan insulin dari luar pada saat terjadinya berbagai stress. Kira-kira 90% penyebab dari diabetes tipe II yaitu kegemukan. (Sylvia, A, 1995) Patofisiologi : Konsep klinis proses penyakit edisi keempat).











Patoflowdiagram






















Sylvia A. (1995). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit edisi 4






5. Manifestasi Klinis
Diagnostik DM awalnya dipikirkan dengan adanya gejala khas berupa :
a. Polifogia (banyak makan)
b. Poliuria (sering kencing terutama pada malam hari)
c. Polidipsia (rasa haus yang berlebihan)
d. Lemas
e. Berat badan menurun
f. Kesemutan
g. Mata kabur
h. Impotensi pada pria
i. Pruritis Vulva pada wanita.
(Kapita Selekta Kedokteran edisi 3 jilid 1 hal 580)
6. Pemeriksaan Diagnostik
a. Tes toleransi glukosa (TTG) memanjang lebih dari 200 mg/dl) tes ini biasanya dianjurkan untuk pasien yang menunjukkan gula darah meningkat di bawah kondisi stress.
b. Gula darah puasa normal atau di atas normal 140 mg/dl
c. Essel hemoglobin glikosilat di atas rentang normal.
d. Uranilisis positif terhadap glukosa dan keton.
e. Kolesterol dan kadar trigeserida serum. (EngramVolume 3 hal. 536).
7. Penatalaksanaan
a. Untuk DM tipe I
Insulin (karena tak ada insulin endogen dihasilkan)
b. Untuk DM tipe II
1) Diet
2) Penggunaan aktivitas fisik
3) Agen hipoglikemia.
(Engram, Volume 3 hal 535)

8. Komplikasi
a. Akut
1) Koma hepatika
2) Ketoasidosis
3) Koma hiperosmolar non ketotik.
b. Kronik
1) Makroangiopati, mengenai pembulih darah besar : pembuluh darah jantung, pembuluh darah tepi, pembuluh darah otak.
2) Mikoroangiopati, mengenai pembuluh darah kecil.
3) Neuropati diabetik.
4) Rentan infeksi
5) Kaki diabetik
(Kapita Selekta Kedokteran edisi 3 jilid 1, hal 582).

B. Kosep Dasar Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian pada klien diabetes melitus menurut Doenges (1999) adalah sebagai berikut :
a. Aktivitas
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak atau berjalan,kram otot,tonus otot
menurun. Gangguan tidur atau istirahat.
Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istirahat atau dengan
aktivitas. Latergi/disorientasi, koma, penurunan kekuatan otot.
b. Integritas ego
Gejala : Stress, tergantung pada orang lain. Masalah finansial yang
berhubungan dengan kondisi.
Tanda : Ansietas, peka rangsang.
c. Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat hipertensi : IM akut. Klaudikasi, kebas, dan
kesemutan pada ekstremitas. Ulkus pada kaki, penembuhan yang lama.
Tanda : Takikardia, perubahan tekanan darah postural ; hipertensi.
nadi yang menurun atau tak ada, disritmia, kulit panas, kering dan kemerahan ; bola mata cekung.
d. Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia. Rasa nyeri/
terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), nyeri tekan abdomen, diare.
Tanda : Urin encer, pucat, kuning ; poliuria (dapat berkembang men-
jadi oliguria/anuria jika terjadi hipovolemia berat. Urin berkabut, bau busuk (infeksi). Abdomen keras, adanya asites, bising usus lemah dan menurun ; hiper aktif (diare).
e. Makanan/cairan
Gejala : Hilang nafsu makan, mual muntah, penurunan berat badan le-
bih dari periode beberapa hari/minggu, haus, penggunaan diuretik (Hazid).
Tanda : Kulit kering/bersisik, turgor jelek, kekakuan/distensi abdo-
men, muntah, pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula darah). Bau halitosis/manis, bau buah, (napas aseton).
f. Neurosensori
Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, kesemutan, gangguan pengliha-
tan.
Tanda : Disorientasi ; mengantuk, letargi, stupor/koma, gangguan me-
mori (baru, masa lalu), kacau mental.
g. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)
Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi ; tampak sangat berhati-hati.

h. Pernapasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum pu-
rulen (tergantung adanya infeksi atau tidak).
Tanda : Kekurangan udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen (in-
feksi) frekuensi pernapasan.
i. Keamanan
Gejala : Kulit kering, gatal : ulkus kulit.
Tanda : Demam, diatoresis, kulit rusak, lesi/ulserasi, menurunnya ke-
kuatan umum/rentang gerak. Parestesia otot termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan tajam).
j. Seksualitas
Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi). Masalah impoten pada pria
kesulitan orgasme pada wanita.
2. Diagnosa Keperawatan
Berikut ini diagnosa-diagnosa keperawatan yang dapat timbul pada klien diabetes melitus (Doenges, 1999).
a. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakseimbangan insulin.
b. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik.
c. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik dari hiperglikemia.
d. Resiko tinggi cedera berhubungan dengan prosuksi sensasi taktil dan penurunan dan penurunan ketajaman penglihatan.
e. Kurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan tidak mengenai penyakit.
f. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi, penurunan fungsi leukosit dan perubahan pada sirkulasi.
g. Perubahan sensori perseptual, penurunan ketajaman penglihatan dan penurunan sensasi taktil berhubungan dengan ketidakseimbangan glukosa insulin dan elektrolit.

3. Intervensi keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
1 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakseimbangan insulin.
Tujuan :
Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi.
Kriteria :
- Klien dapat menghabiskan cukup banyak makanan untuk memenuhi kebutuhan tubuh.
- Nafsu makan bertambah. 1. Timbang berat badan setiap hari atau sesuai dengan indikasi.




2. Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien.


3. Identifikasi makanan yang disukai atau dikehendaki termasuk kebutuhan etnik atau kultur.



4. Libatkan keluarga pasien dalamperencanaan makanan ini sesuai indikasi.




5. Berikan makanan cair yang mengandung zat makanan (nutrisi) dan elektrolit segera jika pasien sudah dapat mentoleransinya melalui pemberian cairan melalui oral. 1. Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat termasuk absorbsi dan ultilisasi. (Doenges, 1999, hal 732).

2. Mengidentifikasi pengurangan dan penyimpangan dari kebutuhan terapeutik. (Doenges, 1999, hal 732).

3. Jika makanan yang disukai pasien dapat dimasukkan dalam perencanaan makanan kerja sama ini dapat diupayakan setelah pulang. (Doenges, 1999, hal 732).

4. Meningkatkan rasa keterlibatannya, memberikan informasi kepada keluarga untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien. (Doenges, 1999, hal 732).

5. Pemberian makanan melalui oral lebih baik jika pasien sadar dan fungsi gastrointestinal baik. (Doenges, 1999, hal 732).
2 Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik dari hiperglikemia. Tujuan :
Volume cairan dalam batas normal.
Kriteria :
- TTV stabil
- Turgor kulit dan pengisian kapiler baik
- Kadar elektrolit DBN
- Haluaran urine tepat secara individu. 1. Pantau TTV, catat adanya perubahan TD.



2. Pola napas seperti adanya pernapasan kusmaul atau pernapasan yang bau keton.






3. Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit, dan membran mukosa.


4. Pantau masukan dan pengeluaran catat berat jenis urine.





5. Catat hal-hal yang dilaporkan seperti mual, nyeri abdomen, muntah dan distensi lambung. 1. Hipovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia. (Doenges, 1999, hal 730).

2. Paru-paru mengeluarkan asam karbohidrat melalui pernapasan yang menghasilkan kompensasi alkohololis respiratoris terhadap keadaan ketoasidosis. (Doenges, 1999, hal 730).

3. Merupakan indikator dari tingkat dehidrasi atau volume sirkulasi yang adekuat. (Doenges, 1999, hal 730).

4. Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti, fungsi ginjal dan keefektifan dari terapi yang diberikan. (Doenges, 1999, hal 730).

5. Kekurangan volume cairan dan elektrolit mengubah motalitas lambung, yang seringkali akan menimbulkan muntah dan secara potensial akan menimbulkan kekurangan cairan dan elektrolit. (Doenges, 1999, hal 730).

3 Resiko tinggi cedera berhubungan dengan prosuksi sensasi taktil dan penurunan dan penurunan ketajaman penglihatan. Tujuan :
Tidak terjadi cedera
Kriteria hasil :
Klien tidak mengalami cedera. 1. Orientasi klien terhadap lingkungan, stat, dan orang lain.


2. Anjurkan klien untuk memakai kaca mata.


3. Letakkan barang yang dibutuhkan dalam jangkauan.



4. Tentukan ketajaman penglihatan, catat apakah satu atau kedua mata terlibat.



5. Perhatikan tentang suram atau penglihatan kabur dan iritasi di mata, di mana dapat terjadi jika menggunakan tetes mata. 1. Meningkatkan orientasi dan menurunkan kecemasan. (Doenges, 1999, hal 426).

2. Membantu ketajaman penglihatan. (Doenges, 1999, hal 426).

3. Memungkinkan klien untuk melihat objek lebih jelas dan mudah. (Doenges, 1999, hal 426).

4. Kebutuhan individu dan pilihan intervensi bervariasi sebab kehilangan penglihatan terjadi lambat dan progresif. (Doenges, 1999, hal 426).

5. Gangguan penglihatan/iritasi dapat berakhir 1-2 jam setelah tetasan mata tetapi secara bertahap menurun dengan penggunaannya. (Doenges, 1999, hal 426).
4 Perubahan sensori perseptual : penurunan ketajaman penglihatan dan penurunan sensasi taktil berhubungan dengan ketidakseimbangan glukosa insulin dan elektrolit. Tujuan :
Kerusakan sensori perseptual tidak terjadi/minimal.
Kriteria hasil :
- Klien tidak mempertahankan mental biasanya (tidak terjadi disorientasi orang, tempat dan waktu)
- Mengenali adanya kerusakan sensori. Contohnya : penurunan ketajaman penglihatan. 1. Pantau TTV dan status mental.





2. Panggil klien dengan nama, orientasi kembali sesuai dengan kebutuhannya.



3. Jadwalkan intervensi keperawatan agar tidak mengganggu waktu istirahat klien.


4. Evaluasi lapang pandang sesuai indikasi.




5. Selidiki adanya keluhan nyeri dan kehilangan sensasi yang mempengaruhi resiko tinggi terhadap kerusakan kulit dan gangguan keseimbangan. 1. Dasar membandingkan temuan abnormal seperti suhu yang meningkat dapat mempengaruhi fungsi mental. (Doenges, 1999, hal 736).

2. Menurunkan kebingungan dan membantu untuk mempertahankan kontak dengan realita. (Doenges, 1999, hal 736).

3. Meningkatkan tidur, menurunkan rasa letih dan dapat memperbaiki daya pikir. (Doenges, 1999, hal 736).

4. Edema retina, hemoragik, atau katarak mengganggu penglihatan dan memerlukan terapi keperawatan. (Doenges, 1999, hal 736).

5. Neuropati perifer dapat mengakibatkan kehilangan sensasi yang mempengaruhi resiko tinggi terhadap kerusakan kulit dan gangguan keseimbangan. (Doenges, 1999, hal 736).
5 Resiko tinggi cedera berhubungan dengan penurunan produksi sensasi taktil penurunan ketajaman penglihatan. Tujuan :
Tidak terjadi cedera.
Kriteria hasil :
Klien tidak mengalami cedera. 1. Orientasi klien terhadap lingkungan, stat, dan orang lain.
2. Anjurkan klien untuk memakai kaca mata.
3. Letakkan barang yang dibutuhkan dalam jangkauan.
4. Tentukan ketajaman penglihatan, catat apakah satu atau kedua mata terlihat. 1.



1.





Kurang pengetahuan mengenai penyakit, pronosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang informasi
Tujuan :
Klien memiliki pemahan tentang penyakit
Kriteria :
Dengan benar melakukan prosedur yang perlu dan menjelaskan secara rasional.
Melakukan perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam program pengobatan
Intervensi :
1) Ciptakan lingkungan saling percaya dengan mendengarkan penuh perhatian tentang keluhan klien
Rasional : menanggapi dan memperhatikan sebelum klien bersedia dalam proses belajar. (Doenges, 2000)
2) Diskusikan topik-topik utama yang berhubungan tentang proses perjalanan penyakit
Rasional : memberikan pengetahuan dasar dimana klien dapat membuat pertimbangan didalam memilih gaya hidup. (Doenges, 2000)
3) Identifikasi gejala hipoglikemia misalnya lemah, pusing, letargi, pucat dan sakit kepala.
Rasional : dapat meningkatkan deteksi dan pengobatan lebih awal. (Doenges, 2000)
4) Tinjau ulang program pengobatan meliputi awitan, pucat dan lamanya dosis insulin
Rasional : pemahaman tentang semua aspek yang digunakan dapat meningkatkan penggunaan yang tepat. (Doenges, 2000)




4. Pelaksanaan
Pelaksanaan tindakan keperawatan adalah inisiatif dari rencana tindakan untukmencapai tujuan yang spesifik. Pelaksanaan merupakan aplikasi dari perencanaan keperawatan oleh perawat bersama klien. Hal-hal yang harus kita perhatikan dalam melakukan implementasi adalah intervensi yang dilakukan sesuai dengan rencana. Setelah dilakukan validasi, penguasaan keterampilan interpersonal, intelektual dan tekhnik intervensi harus dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat, keamanan fisik dan psikologis dilindungi dan dokumentasi keperawatan berupa pencatatan dan pelaporan (Nursalam 2001)
5. Evaluasi
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan ynag menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai.
Evaluasi terdiri dari dua jenis, yaitu evaluasi formatif dan evaluasi sumatif. Evaluasi formatif disebut juga evaluasi proses, evaluasi jangka pendek maupun evaluasi yang sedang berjalan, dimana evaluasi dilakukan secepatnya setelah tindakan keperawatan dilakukan sampai tujuan tercapai, sedangkan evaluasi sumatif yang biasa disebut evaluasi akhir tindakan yang diberikan. Bentuk evaluasi ini lazimnya menggunakan format “SOAP”
Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan (Nursalam 2001)
6. Perencanaan pulang
a. menganjurkan pemeriksaan gula darah setiap hari secara teratur dan rutin kepada klien.
b. Minum obat secara teratur sesuai waktu dan dosis obat
c. Mengikuti diet yang dianjurkan seperti makan teratur, porsi makan sedikit tapi sering, cukup protein, vitamin dan mineral.
d. Menganjurkan klien untuk melaksanakan perawatan kaki dan memeriksakan kaki secara rutin setiap hari.